DIRECTION DEPARTEMENTALE
DES SERVICES D'INCENDIE ET DE SECOURS
DES ALPES DE HAUTE PROVENCE
95, avenue Henri JAUBERT
04000 DIGNE-LES-BAINS
Service FORMATION
Tél 04 92 30 89 06 Fax : 04 92 30 89 09

   
PROCES-VERBAL ANNUEL de FORMATION CONTINUE
Equipiers Secouristes et Secouristes Routiers
  
Date :
Lieu :
Equipe Pédagogique :

Cycle : 4eme année

 

2 MNPS :
1 médecin

Contenu pédagogique : E2 - E4 - E5 - E9 - R4 - R8 - R9 (Cf. Programme Départemental)

Nom - Prénom
 Centre d'affectation
Equipier Secouriste
Equipier Secouriste Routier
Evaluation
Observation
E.2*
E.4*
E.5*
E.9*
R.4*
R.8*
R.9*
Apte
Inapte
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       

* Date de la Dispensation du Module.
Le : ...........................................................................

Signatures : MNPS n°1 MNPS n°2 Médecin Chef de centre